Avbestillingsforsikring

Company

Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.

Detta fält är dolt när formuläret visas

Product(Påkrevd)

Dato for hendelsen som førte til avbestillingen(Påkrevd)

Årsak til avbestillingen(Påkrevd)

Beskriv hva som har skjedd så detaljert som mulig(Påkrevd)

Relasjon til den syke(Påkrevd)

Fornavn og etternavn

Forholdet til syke

Erstatningskrav(Påkrevd)

Bestillingsnummer eller referansenummer

Forsikringstaker(Påkrevd)

Fødselsnummer (11 siffer)(Påkrevd)

Telefon(Påkrevd)

E-post(Påkrevd)

Bankopplysninger

Oppgi bankopplysningene for kontoen erstatningen skal utbetales til. Erstatningen kan bare utbetales til forsikringstakeren, altså personen som har tegnet forsikringen.

Bankens navn(Påkrevd)

Kontonummer(Påkrevd)

Kontoinnehaver(Påkrevd)

Husk å legge ved følgende dokumentasjon:

- Kopi av billetten
- Dokumentasjon som viser årsaken til avbestillingen, for eksempel legeattest.

Legg til vedlegg(Påkrevd)

Dra og slipp filer her, eller

Godkjente filtyper: jpg, jpeg, png, txt, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, zip, Max filstorlek: 5 MB.

Godkjenning og samtykke(Påkrevd)

Jeg søker herved om utbetaling av forsikringssummen i henhold til forsikringsvilkårene. Jeg forsikrer at opplysningene jeg har levert i denne skadesaken er korrekte. Jeg gir Mysafety Försäkringar AB fullmakt til og samtykker til at selskapet på mine vegne kan innhente og samle inn informasjon fra reise- eller forsikringsselskap som kan behøves for å bedømme skademeldingen. Mysafety Försäkringar AB er ansvarlig for å lagre data i samsvar med gjeldende lov.

Ja, jeg bekrefter og samtykker til det som står ovenfor *

Avbestillingsforsikring

Bankopplysninger

Trenger du å sende inn kravet ditt via skjema og sende det i posten?

Avbestillingsforsikring