Jeg søker herved om utbetaling av forsikringssummen i henhold til forsikringsvilkårene. Jeg forsikrer at opplysningene jeg har levert i denne skadesaken er korrekte. Jeg gir Mysafety fullmakt og samtykke om å på mine vegne be om og samle inn informasjon fra reise- eller forsikringsselskap som kan behøves for å bedømme skademeldingen. Mysafety er ansvarlig for å lagre data i samsvar med gjeldende lov.